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Fiche d'évaluation des besoins du bénéficiaire

Date de l’évaluation :
.................................

 

 

A)-Identification de la demande

 

Madame, Monsieur
Nom de famille:...........................................................
Prénom :.................................................................
N°de Sécurité Sociale :
Date de naissance :
Numéro de la rue :................................................................
Code postal :
Commune :...........................................................................
Téléphone domicile :
Téléphone portable :

 

B)-Situation familiale

 

Célibataire  Marié(e)   En concubinage  Divorcé(e)  Séparé(e)  Veuf(ve)
Autre personne à contacter :
Nom :.......................................................................... Prénom :.....................................................
Nature du lien avec la personne :..........................................
Téléphone domicile :
Téléphone portable :

Le demandeur vit :
Seul   (Si oui, depuis quand ?):
Avec une (plusieurs) personne(s) :
une des personnes est-elle :
Aidante ?                 Oui            Non
Dépendante ?          Oui            Non

Contacts avec la famille
Famille   Amis   Voisins   Bénévoles
Fréquents / Occasionnels / Exceptionnels  / jamais


C)-État de santé

 

L’état de santé apparent entraîne-t-il :
• des difficultés de mobilité ?     Oui    Non
• des troubles de la nutrition ?   Oui    Non
• des troubles de la mémoire ?  Oui    Non
• des troubles de l'audition ?      Oui    Non
• des troubles de la vue ?          Oui    Non
• d'autres troubles ?                   Oui    Non

 

D)-Habitat et cadre de vie

 

Statut du bénéficiaire: (Propriétaire) (Locataire) (Occupant à titre gratieux)
Type de logement : Appartement      Maison individuelle        Résidence
Nombre de pièces:
S’agit-il de la résidence principale ?                        Oui            Non
Le logement a des difficultés d’accessibilité ?         Oui              Non
Le logement semble dégradé /vétuste ?                  Oui               Non
Etat des sanitaires ?                               Corrects               Vétustes
Installation et appareils électriques ?         Corrects               Vétustes
Chauffage /  Gaz /  Climatisation ?            Corrects               Vétustes

 

E)-Aides techniques préconisées 

 

Rehausse fauteuil / Rehausse WC
Lit médicalisé
Siège pivotant de baignoire
Tabouret de douche
Barre d’appui ou Main courante
Lève-malade à vérin
Un recours à l’ergothérapeute est-il à prévoir ?  Oui             Non
Ces travaux présentent-ils un caractère d’urgence ?  Oui            Non
Si oui, précisez les raisons :

 

J’accepte que l’ensemble des informations décrites ci-dessus soit transmis à l'organisme agréé BRIN D'SOLEIL.

Je reconnais être informé(e) qu’une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents produits à l’appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par les articles L.114-19 à L.114-21 du code de la Sécurité Sociale.

 

Fait à :.......................

                                        Signature du Directeur de BRIN D'SOLEIL  



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